Etes-vous intéressé.e pour participer à un entretien dans le cadre de l'étude CoSMaS-ql?
Je suis intéressé.e par un entretien
Je ne suis pas intéressé.e par un entretien Nom
Prénom
Age
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+ Genre (femme, homme, autre réponse) :
Pour quelle maladie êtes-vous ou étiez-vous suivi.e ?
Asthme
Cancer du sein
AVC Quand avez-vous commencé à recevoir un traitement pour votre maladie?
Il y a moins d’une anne?e
il y a entre 1 et 5 ans
il y a entre 5 et 10 ans
il y a plus de 10 ans Quelle est la date (mois/année) de votre dernie?re consultation avec un professionnel de sante? (ex. me?decin de famille, spe?cialiste, infirmie?re)?
Quelle est votre situation professionnelle actuelle (veuillez cocher l’option qui de?crit le mieux votre situation aujourd'hui).
J’occupe mon emploi
E?tudiant(e)
Travail a? mi-temps ou adapte?
Personne au foyer
Conge? maladie
Retraite?(e)
Sans emploi
Incapacite? de travail
Autre situation Préférence pour entretien :
Téléphonique
Face-à-face
Pas de préférence De fa?on générale, quand seriez-vous disponible pour un entretien ?
Adresse - ville :
Adresse complète (si vous préférez que l'entretien se déroule à votre domicile) :
Numéro de téléphone
Adresse email
Avez-vous des commentaires ou questions que vous souhaiteriez partager ?
Autorisation enregistrement de la voix: J'ai bien noté:
L’enregistrement audio de l'entretien
Que l'enregistrement sera transcrit mot a? mot, sauf les noms des personnes, des lieux ou des institutions
Que l'enregistrement sera conserve? jusqu’a? analyse des donne?es et sera ensuite de?truit a? la fin de l’e?tude
J’accepte l’enregistrement audio de l'entretien. Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.
Validation de saisie (*)
fr
en
es
