Enquête Aidant - participation CoSMaS-ql

Invitation à participer à un entretien dans le cadre de l'étude : Soins collaboratifs pour le support de l'autogestion des maladies chroniques : étude qualitative des expériences et perspectives des patients, aidants, et professionnels de santé sur les soins intégratifs dans l'asthme, cancer du sein et AVC - CoSMaS-ql

Etes-vous intéressé.e pour participer à un entretien dans le cadre de l'étude CoSMaS-ql? Je suis intéressé.e par un entretien
Je ne suis pas intéressé.e par un entretien

Nom

Prénom

Age 18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+

Genre (femme, homme, autre réponse) :

Par quelle maladie votre proche est-il/elle concerné.e ? Asthme
Cancer du sein
AVC

Préférence pour entretien : Téléphonique
Face-à-face
Pas de préférence

De fa?on générale, quand seriez-vous disponible pour un entretien ?

Adresse - ville :

Adresse complète (si vous préférez que l'entretien se déroule à votre domicile) :

Numéro de téléphone

Adresse email

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Autorisation enregistrement de la voix: J'ai bien noté: L’enregistrement audio de l'entretien
Que l'enregistrement sera transcrit mot a? mot, sauf les noms des personnes, des lieux ou des institutions
Que l'enregistrement sera conserve? jusqu’a? analyse des donne?es et sera ensuite de?truit a? la fin de l’e?tude
J’accepte l’enregistrement audio de l'entretien.

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